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■■お客様情報■■
●お名前/ふりがな
お名前/ ふりがな/
●年齢
歳
●ご家族（本人を含む）
名
●郵便番号（例：000-0000）
●ご住所
●TEL/FAX
TEL/ FAX/
●Eメールアドレス
■■お客様ご希望条件■■
●ご希望の最寄駅をお聞かせください（複数選択可）：
西武池袋線西所沢 　西武池袋線小手指 　西武池袋線狭山ヶ丘
西武新宿線航空公園 　西武新宿線新所沢 　その他
●ご希望の物件種別をお聞かせください：
アパート　マンション　一戸建
●ご希望の間取りをお聞かせください（複数選択可）：
1K〜1LDK 　2K〜2LDK 　3K〜3LDK
4K〜4LDK 　それ以上
●ご希望の賃料をお聞かせください：
〜50,000円 　〜60,000円 　〜70,000円
〜80,000円 　〜90,000円 　〜100,000円
それ以上
●駐車場はご希望ですか？：
希望する　希望しない
●ご意見・ご質問などございましたら、ご記入ください


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